Oleh Dr Siti Zahara Nasution SKp MNS dan Sri Mahyunita SKep Ners (Program Studi Magister Ilmu Keperawatan USU)
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum.
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memiliki nilai hukum yang sangat penting.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal.
Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan dan respons pasien.
Memperbaiki struktur dan proses perawatan melalui standarisasi praktek klinis, untuk memudahkan perawatan dalam pemberian asuhan keperawatan (de Graaf et al. 2023).
Di Indonesia dokumentasi keperawatan dilakukan oleh perawat di mana 57,2% kegiatan perawat adalah melakukan dokumentasi keperawatan di pelayanan primer dan 46,8% kegiatan di rumah sakit perawat melaksanakan dokumentasi keperawatan.
Hal ini memberikan tuntutan terhadap pentingnya pelaksanaan dokumentasi keperawatan.
Dokumentasi keperawatan sangatlah penting, akan tetapi pada kenyataannya masih banyak perawat yang kurang mengetahui dokumentasi keperawatan yang baik dan benar (Basri, 2020).
Tujuan dari pelaksanaan dokumentasi keperawatan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup tentang peningkatan kesehatan dan memfasilitasi coping, perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik, jika klien mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam melaksanakan tindakan keperawatan.
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.
Semua tindakan keperawatan dicatat kedalam format yang telah ditetapkan oleh institusi.
Pelaksanaan dokumentasi keperawatan merupakan salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau, dan menilai suatu pelayanan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh rumah sakit.
